健康习惯:
吸烟:__________________支/天;烟叶:____________________两/天
饮酒:低度__________两/天,高度__________两/天, 葡萄酒___________杯/天,
   啤酒____________瓶/月
锻炼:每天______________小时,锻炼方法:_________________________________
饮食:___________________________________________________________________
其它:___________________________________________________________________

暂时性问题
NO 日期 症状体征 问题名称 处理结果 签字