区属各医保定点医疗机构：

    为进一步规范我区医保定点医疗机构和医务人员诊疗行为，严厉打击各种欺诈骗保行为，按照市卫生计生委相关工作部署，现要求各单位从改进就诊服务流程、规范诊疗行为、加强监督管理、严肃追责问责等方面入手加大工作力度、加强工作措施，现将有关要求通知如下：

    一、工作内容

   （一）改进就诊服务流程

    1.加大宣传，营造诚信就医的环境氛围。各级医保定点医疗机构采取在门诊醒目位置张贴宣传画、挂号结算窗口张贴提示语、电子大屏幕滚动播放宣传标语、医务人员现场宣教、提供医保咨询服务等方式积极宣传医保政策规定，推广引导群众实名制预约和实名制就医，提醒参保人员自觉遵守医保规定，自觉抵制欺诈骗保行为。

    2.推行实名制预约和就医。推行门诊预约诊疗和实名制就医服务模式，患者在预约挂号、现场挂号和就诊时必须使用、携带本人身份证及医保卡，医务人员接诊时必须认真核对就医患者个人信息，确保人、证、卡一致。对于在诊疗过程中发现疑似骗保倒药行为者立即报告医疗机构保卫部门，协助配合驻院警务室和属地公安部门开展调查工作。

    （二）规范诊疗行为

    1.明确依法执业主体责任。对通过开具虚假证明、伪造或变造就诊记录、挂床住院、套用医保备案医师名义申报医药费用等方式骗取、套取医保资金的行为立即开展自查整改，并明确责任领导、责任部门和直接责任人员，逐级抓好落实。

    2.严格掌握偏瘫、糖尿病等门特病人的诊断标准。严格按照医保部门规定和疾病诊断标准，认真履行医学鉴定职责，诊断证明应由具备相应资质的医师出具。医生对门特病人进行诊疗时，必须通过U盾系统查询该病人在外院的诊治情况，再进行合理检查、合理开药。

    3.严格掌握诊疗指征。根据患者病情，严格执行各项诊疗规范和操作规程，严格掌握患者入出院指征、转诊条件和手术适应症，患者入、出院应由具备资格的医师根据病情决定，患者要求自动出院的，要完善相关手续方可离院，严禁以各种违背法律法规和诊疗规范的理由推诿病人、勒令出院，坚决杜绝违规将不符合出院标准的患者办理出院后再次办理入院。

    4.规范药品使用。强化用药监管，推行药品分级管理和异常品种监测，持续深入开展医生处方点评，对不合理处方及时进行约谈，严格掌握药量，严禁开具与治疗患者疾病无关的药品。

    5.积极推进临床路径管理。二公立医院开展临床路径管理应用，逐步将药学服务、检查检验服务等纳入临床路径管理，增加住院患者临床路径管理比例，增强临床诊疗行为规范度和透明度。

    （三）加强监督管理

    1.加大卫生计生行政部门事中事后监管力度。区卫生计生委将加强审管联动，强化对区属医疗机构尤其是民营医院依法执业情况的日常监管，通过随机抽查住院病历、突击检查出诊医师执业资格、加大群众举报检查力度等方式加强日常监管，实现全覆盖。

    2.强化医疗机构内部监管。以人民为中心，深入开展医德医风教育，对医务人员做好诚信教育、法制教育和医保政策规定专项培训，通过反面典型案例，以案说法，举一反三，加强警示教育。加强信息化建设，规范住院病案首页管理，探索利用大数据信息技术、智能技术、互联网技术、物联网技术，建立健全医（药）师、诊疗科室、诊疗项目、床位数量等基础数据库，促进就医诊疗行为更加规范，逐步实现全程动态管理。

    （四）严肃追责问责

    1.建立部门联动机制。加强和人力社保部门的联动，共同打击欺诈骗保行为。区卫生计生委将加强和属地医保经办部门的沟通联系，密切配合，建立日常工作沟通协调机制，实行有效信息资源共享。发挥基层医疗机构与居民紧密联系的优势，在社区内大力开展打击欺诈骗保宣传，鼓励居民主动举报发现的骗保问题。

    2.严肃追责问责。对于医疗机构疏于管理，不能发现问题或发现问题隐瞒不报，任由“倒药”“骗保”等不正之风滋生蔓延，甚至有医务人员参与其中的，区卫生计生委将按照隶属关系，启动问责程序，以“拔出萝卜带出泥”的决心，严肃追究主体责任、监督责任和领导责任。加大处罚力度，对违法违规的机构和个人，追回违规资金并进行罚款，直至吊销执照或停止执业资格，涉及犯罪的移送司法机关，对相关人员追究党纪政纪责任。

    二、工作要求

   （一）各医疗机构领导要高度重视，提高政治站位，精心安排，周密部署，明确责任领导、责任部门和直接责任人员，逐级抓好落实。坚持问题导向，对发现的问题及时整改，保证各项工作落实到位。

   （二）加大管理力度，从即日起实行工作情况每日报告制度，将《河东区医疗机构严厉打击欺诈骗保工作日报表》报送我委（邮箱zhanghong7307@163.com）