河东区医疗保障局2025年工作总结及2026年工作计划

2025年，区医保局在区委、区政府的坚强领导下，坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入学习习近平总书记天津考察重要讲话精神，贯彻党的二十大精神及二十届四中全会精神，积极推动各项工作任务高效落实，截至目前，民心工程已完成（长护险），区委、区政府重点工作2项（长期护理保险工作、基金监管工作）稳步推进，现将2025年主要工作总结如下：

一、主体业务工作完成情况

（一）落实基本医疗保险参保长效机制，持续推进应保尽保。

加强与教育、税务、医保经办部门的联动，扎实开展基本医疗保险参保扩面政策宣传。目前我区基本医保缴费人数60.52万人。

（二）强化医保惠民措施，持续推进长期护理保险工作（年度民心工程）。

上半年区医保局会同长护险经办部门完成人大调研工作，联合街道社区，持续开展长护险政策解读和服务宣传，增强惠民效果。截至目前，河东区定点护理机构共52家，养老机构36家，医疗机构9家，运营本市社区养老服务设施的机构7家，其中机构上门护理2570人，入住机构护理780人。

（三）强化基金监管，一体推进专项整治工作（区委、区政府重点工作）。

区医保局进一步压紧压实基金监管主体责任，自专项行动开展以来，区医保局主动作为，基金支出下降26.63%。

（四）一体推进京津冀一体化建设，落实好异地就医直接结算。

进一步扩大门诊慢特病异地就医门诊直接结算范围，吸纳更多开通门特机构开通异地门特联网结算。共98家机构开通异地就医联网结算，开通率99%。

二、2026年工作思路

（一）聚焦一个中心，巩固提高医疗保障工作水平

把党建工作做到群众关心的热点上、放到作风的改进上、体现在各项业务工作的落实上，切实兜牢民生底线，形成与业务工作相互渗透、相互促进的局面。进一步强化医保政治属性，做好局党风廉政建设，不断提升党员干部党性修养和防腐拒腐意识，把纪律规矩挺在前面，落实好中央八项规定和医保行业“六必须十严禁”，强化担当意识，提升履职能力，切实守好医保基金安全关。

（二）强化基金监管，健全完善基金监管长效机制

一是进一步加强工作人员业务培训，集中学习《医疗保障基金使用监督管理条例》《中华人民共和国行政处罚法》等规章制度，采取以老带新的方式集中研判讨论并解决工作中遇到的难点问题，全面提高工作人员业务水平。常态化开展覆盖全区定点医药机构的自查自纠工作，督促定点医药机构深入开展自查自纠，对全体干部开展警示教育，重点针对合同管理，在履职尽责方面进行重点要求，进一步提升全体干部履职尽责意识，强化能力素质，更好地做好各项工作。

二是做好药品追溯码专项检查工作。深入贯彻落实国家及市局追溯码专项检查工作，持续做好我区追溯码重码检查，会同区卫健委、区市场监督管理局，对市局下发疑点数据进行进一步核实，针对涉及追溯码重复扫码机构进行重点核查，进一步强化对回流药品的打击力度。

三是提升智慧监管能力，会同区卫健委，在区属公立医疗机构建设数字化医保基金监管系统，将监管关口前移，确保事前有提醒，事中有审核，事后有查处。（目前相关系统正在集中调试）

同时，结合各级转办案件及各类线索，进一步加强医疗保障基金监管，巩固打击欺诈骗保高压态势，维护基金运行安全。不断强化线索共享，落实好区委、区政府指示要求，会同区纪委，强化行纪衔接，对涉及医保领域的违规违纪问题及时移交。

（三）持续推进河东区医保协同发展

一是推进异地就医联网结算业务。在市医保局统一部署下进一步扩大京津冀区域内异地就医门诊慢特病直接结算病种政策宣传。二是持续推进医保报销服务。贯彻落实《社会保险经办条例》，配合市局做好医保码一码通办业务及医保关系转移接续“跨省通办”政策宣传；三是大力推进“三电子两支付”扩面提升。配合市医保局落实好‌‌电子医保卡、‌‌电子医保凭证、‌‌电子医保服务以及‌‌医保电子支付、‌‌医保刷卡支付场景运用的宣传落实工作，提升群众医保使用便捷性。

（四）稳步推动年度工作落地见效

一是落实好基本医疗保险参保扩面工作。坚持全覆盖、保基本、多层次、可持续的方针，加大基本医疗保险制度和政策的宣传，逐年提高城镇职工和城乡居民参保人数，切实推动我区基本医疗保险应保尽保。

二是落实好长期护理保险工作。对照国家及市局政策要求，做好长期护理保险全国正式落地的政策宣传，稳步推进我区长期护理保险政策平稳过渡。

三是落实好2026年民心工程。与市医保局做好对标对表，严格按照市局要求，确保2026年年度民心工程落地落实。

四是落实好医保队伍能力建设工作。结合国家局、市局相关业务培训，采用以老带新的模式，进一步提升区医保局工作人员能力素养，应对好新形势下的医保工作需要。

河东区医疗保障局

2025年12月24日