河东区人民政府办公室关于

转发河东区防治慢性病中长期规划

（2017—2025年）的通知

各有关单位，各街道办事处：

由区卫计委拟定的《河东区防治慢性病中长期规划（2017—2025年）》已经区人民政府领导同志同意，现转发给你们，请照此执行。

                                              2017年12月22日

（此件主动公开）

河东区防治慢性病中长期规划

（2017—2025年）

      为贯彻落实《“健康中国2030”规划纲要》《关于推进健康天津建设的实施意见》，进一步深化我区医药卫生体制改革，加强我区慢性病防治工作，降低疾病负担，提高居民健康期望寿命，努力全方位、全周期保障全区人民健康，依据《天津市人民政府办公厅关于印发天津市防治慢性病中长期规划（2017—2025年）的通知》（津政办发〔2017〕98号），制定本规划。

      一、规划背景

      本规划所称慢性病主要包括心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病、糖尿病和口腔疾病，以及内分泌、肾脏、骨骼、神经等疾病。慢性病是严重威胁居民健康的一类疾病，已成为影响经济社会发展的重大公共卫生问题。慢性病的发生和流行与经济、社会、人口、行为、环境等因素密切相关。随着我区人口老龄化进程不断加快，居民生活方式、生态环境、食品安全状况等对健康的影响逐步显现，慢性病发病、患病和死亡人数不断增多，群众慢性病疾病负担日益沉重。我区全死因监测数据显示：心脏病、癌症、脑卒中、慢性呼吸系统疾病一直位居死因顺位的前四位，导致的死亡人数已占全区居民总死亡数的80%以上。慢性病影响因素的综合性、复杂性也决定了防治任务的长期性和艰巨性。

      国内外经验表明，慢性病是可以有效预防和控制的疾病。自上世纪80年代开始，我区逐步建立了完善的居民全死因监测和主要慢性病发病监测系统，科学、全面地了解我区慢性病的流行趋势和疾病负担。近年来，各有关部门认真贯彻落实党中央、国务院的决策部署和区委、区政府的工作要求，深化医药卫生体制改革，着力推进慢性病防控政策推动、危险因素干预和基本公共卫生服务、监测评估、环境整治、体育健身、营养改善等工作，初步形成了慢性病综合防治工作机制和防治服务网络。慢性病防治工作已引起社会各界高度关注，健康支持性环境持续改善，群众健康素养逐步提升，为制定实施慢性病防治中长期规划奠定了重要基础。

      二、总体要求

      （一）指导思想

      全面学习贯彻党的十九大精神和习近平新时代中国特色社会主义思想，以及习近平总书记对天津工作“三个着力”重要要求，围绕扎实推进“五位一体”总体布局、“四个全面”战略布局，牢固树立和贯彻落实新发展理念，坚持正确的卫生与健康工作方针，按照天津市卫生与健康工作会议精神和深化医药卫生体制改革部署，以提高人民健康水平为核心，以深化医药卫生体制改革为动力，以控制慢性病危险因素、建设健康支持性环境为重点，以健康促进和健康管理为手段，提升全民健康素质，降低高危人群发病风险，提高患者生存质量，减少可预防的慢性病发病、死亡和残疾，实现由以治病为中心向以健康为中心转变，促进全生命周期健康，提高居民健康期望寿命，为推进健康河东建设奠定坚实基础。

      （二）基本原则

      坚持统筹协调。统筹各方资源，健全政府主导、部门协作、动员社会、全民参与的慢性病综合防治机制，将健康融入所有政策，调动社会和个人参与防治的积极性，营造有利于慢性病防治的社会环境。

      坚持共建共享。倡导“每个人是自己健康第一责任人”的理念，促进群众形成健康的行为和生活方式。构建自我为主、人际互助、社会支持、政府指导的健康管理模式，将健康教育与健康促进贯穿于全生命周期，推动人人参与、人人尽力、人人享有。

      坚持预防为主。加强行为和环境危险因素控制，强化慢性病早期筛查和早期发现，推动由疾病治疗向健康管理转变。加强医防协同，坚持中西医并重，为居民提供公平可及、系统连续的预防、治疗、康复、健康促进等一体化的慢性病防治服务。

      坚持分类指导。根据不同人群慢性病流行特征和防治需求，确定针对性的防治目标和策略，实施有效防控措施。

      （三）规划目标

      到2020年，慢性病防控环境显著改善，降低因慢性病导致的过早死亡率，力争30—70岁人群因心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病和糖尿病导致的过早死亡率较2015年降低10%。到2025年，慢性病危险因素得到有效控制，实现全人群全生命周期健康管理，力争30—70岁人群因心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病和糖尿病导致的过早死亡率较2015年降低20%。逐步提高居民健康期望寿命，有效控制慢性病疾病负担。

      三、策略与措施

      （一）加强健康教育，提升全民健康素质

      1．开展慢性病防治全民教育

      建立健全健康教育体系，普及健康科学知识，教育引导群众树立正确健康观。卫生计生部门负责广泛宣传合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡等健康科普知识，规范慢性病防治健康科普管理。构建多渠道立体宣传网络，充分利用主流媒体和新媒体开展形式多样的慢性病防治宣传教育。探索打造“普及健康生活”微信公众号，围绕戒烟限酒、吃动平衡等核心信息，设置健康管理、健康资讯、在线健康评分等模块，针对各类人群设计开发相适宜的健康课程。区新闻中心要发挥媒体宣传作用，开展慢性病防治的政策解读，普及慢性病防治知识。各街道要利用本地各类宣传资源广泛开展全民健康生活方式的宣传工作，深入推进全民健康素养促进行动、健康中国行等活动，大力普及健康素养知识与技能，提升健康教育效果。到2020年和2025年，我区居民重点慢性病核心知识知晓率分别达到60%和70%。

      2．倡导全民健康生活方式

      创新和丰富预防方式，贯彻零级预防理念，推进全民健康生活方式行动，开展控烟、“三减三健”（减盐、减油、减糖、健康口腔、健康体重、健康骨骼）等专项行动，推广健康适宜技术和支持工具，增强群众维护和促进自身健康的能力，实现预防工作的关口前移、重心下移。教育部门全面加强幼儿园、中小学营养均衡、健康体重、口腔保健、视力保护等健康知识和行为方式教育，将健康生活方式核心信息纳入健康教育课大纲，构建经常性宣传教育与集中式宣传教育相结合的健康教育模式。大力开展全民健身，以举办第十三届全国运动会为契机，扎实推进“全运惠民工程”，促进全民健身活动持续开展，全面提升辖区居民身体素质。推行《天津市全民健身实施计划（2016—2020年）》（津政发〔2016〕24号），鼓励机关、企事业单位开展工间健身和职工运动会、健步走、健康知识竞赛等活动，依托居委会组织志愿者、社会体育指导员、健康生活方式指导员等，科学指导大众开展自我健康管理。发挥中医治未病优势，大力推广传统养生健身法。

      （二）实施早诊早治，降低高危人群发病风险

      1．促进慢性病早期发现

      全面实施35岁以上人群首诊测血压，将就诊患者血压情况作为各级医疗卫生机构医生工作站的重要内容，发现高血压患者和高危人群，及时提供干预指导。基层医疗卫生机构逐步提供血糖血脂检测、口腔预防保健、简易肺功能测定等服务。逐步将临床可诊断、治疗有手段、群众可接受、我市能负担的疾病筛检技术列为公共卫生措施。继续实施大肠癌筛查，逐步推广常见恶性肿瘤早诊早治工作，推进我区户籍35至60岁妇女宫颈癌、乳腺癌筛查。加强健康体检规范化管理，发挥临床医生在健康体检项目选择上的指导作用，健全学生健康体检制度，推广老年人健康体检。将口腔健康检查纳入常规体检内容，将肺功能检查和骨密度检测项目纳入40岁以上人群常规体检内容。

      2．开展个性化健康干预

      依托区疾控机构和医疗机构，开设戒烟咨询热线，提供戒烟门诊等服务，提高戒烟干预能力。促进体医融合，在有条件的机构开设运动指导门诊，提供运动健康服务。基层医疗卫生机构逐步开展超重肥胖、血压血糖升高、血脂异常等慢性病高危人群的患病风险评估和干预指导，提供平衡膳食、身体活动、养生保健、体质辨识等咨询服务。鼓励慢性病患者和高危人群接种成本效益较好的肺炎、流感等疫苗。加大牙周病、龋病等口腔常见病干预力度，实施儿童局部用氟、窝沟封闭等口腔保健措施，12岁儿童患龋率控制在30%以内。重视老年人常见慢性病、口腔疾病、心理健康的指导与干预。探索开展集慢性病预防、风险评估、跟踪随访、干预指导于一体的职工健康管理服务。积极发挥临床医生的专业优势，将简短的健康生活方式干预纳入医生工作站，要求医生在诊疗过程中对患者进行简单问询和简短干预。

      （三）强化规范诊疗，提高治疗效果

      1．落实分级诊疗制度

      优先将慢性病患者纳入家庭医生签约服务范围，积极推进高血压、糖尿病、心脑血管疾病、肿瘤、慢性呼吸系统疾病等患者的分级诊疗，形成基层首诊、双向转诊、上下联动、急慢分治的合理就医秩序，健全治疗—康复—长期护理服务链。鼓励并逐步规范常见病、多发病患者首先到基层医疗卫生机构就诊，对超出基层医疗卫生机构功能定位和服务能力的慢性病，由基层医疗卫生机构为患者提供转诊服务。完善双向转诊程序，在二级及以上医疗机构成立预约和转诊服务中心，负责统筹分级诊疗工作，重点畅通慢性期、恢复期患者向下转诊渠道，逐步实现不同级别、不同类别医疗机构之间的有序转诊。

      2．提高诊疗服务质量

      建设医疗质量管理与控制信息化平台，加强慢性病诊疗服务实时管理与控制，持续改进医疗质量和医疗安全。全面实施临床路径管理，规范诊疗行为，优化诊疗流程，降低患者死亡率。

      （四）促进医防协同，实现全流程健康管理

      1．加强慢性病防治机构和队伍能力建设

      发挥区疾病预防控制中心、区口腔病防治办公室、区心血管病防治办公室、区卒中中心在政策咨询、监测评价、人才培养、技术指导等方面作用。市第三中心医院作为河东区心血管病防治办公室，组建河东区心血管病防治健康教育专家团队，负责开展辖区社区卫生服务中心业务培训、健康教育、技术支持和人才培养。武警后勤学院附属医院作为河东区卒中中心对辖区内基层医疗卫生机构开展脑卒中防治技术指导、支持和对口支援。区疾病预防控制中心承担癌症、高血压、糖尿病等慢性病监测防控的技术指导。区口腔医院作为河东区口腔病防治办公室负责辖区基层医疗机构适龄儿童窝沟封闭预防龋齿工作的技术指导。

      辖区二级及以上医疗机构均已指定科（处）室承担法定和政府指定的公共卫生综合管理、组织协调和技术指导等职能任务，做好慢性病防控工作。各社区卫生服务中心要根据工作实际，提高公共卫生服务能力，满足慢性病防治需求。

      2．构建慢性病防治结合工作机制

      区疾病预防控制中心、医院和基层医疗卫生机构要建立健全分工协作、优势互补的合作机制。区疾病预防控制中心负责开展慢性病及其危险因素监测和流行病学调查、综合防控干预策略与措施实施指导和防控效果考核评价；医院承担慢性病病例登记报告、简短危险因素干预、危重急症病人诊疗工作并为基层医疗卫生机构提供技术支持；基层医疗卫生机构具体实施人群健康促进、慢性病危险因素干预、高危人群发现和指导、患者干预和随访管理等基本医疗卫生服务。加强医防合作，推进慢性病防、治、管整体融合发展。

      3．建立健康管理长效工作机制

      明确政府、医疗卫生机构和家庭、个人等各方在健康管理方面的责任，完善健康管理服务内容和服务流程。逐步将符合条件的癌症、脑卒中等重大慢性病早诊早治适宜技术按规定纳入诊疗常规，做好脑卒中患者健康管理，降低再发率。

      （五）完善保障政策，切实减轻群众就医负担

      1．完善医保和救助政策

      区人力社保局按规定做好符合条件的慢性病患者的基本医疗保险保障服务工作；区民政局对符合条件的慢性病低保对象、特困人员实施医疗救助。

      2．保障药品供应

      区卫计委按照基本药物目录，加强二级及以上医院与基层医疗卫生机构用药衔接，结合分级诊疗工作的开展，落实糖尿病、高血压和脑卒中门诊处方审核标准，开展合理用药相关培训，提升药学人员专业技能，发挥药师指导临床合理用药的作用。老年慢性病患者可以由家庭签约医生开具慢性病长期药品处方，探索以多种方式满足患者用药需求。发挥中医药在慢性病防治中的优势和作用。

      （六）控制危险因素，营造健康支持性环境

      1．建设健康的生产生活环境

      推动绿色清洁生产，改善作业环境，严格控制尘毒危害，以加强尘肺病等职业病防治工作为重点，深化重点行业领域专项治理，落实用人单位主体责任，建立职业卫生用人单位基础数据库。规划部门要配合推动文化、科教、休闲、健身等公共服务设施建设，优化我区人居环境。加快推进体育健身场所建设，扩大社区增量健身设施资源，盘活社会存量健身设施资源，各级各类公共体育场馆开放率达到100%，推动学校等体育场地设施向社会开放，形成覆盖城乡、比较健全的全民健身服务体系，推动全民健身和全民健康深度融合。促进体育设施与园林建设有机融合，建设一批公共健身休闲设施。广泛开展健康社区、健康单位、健康学校、健康食堂、健康餐厅创建工作。加强学生营养餐规范管理。积极推行无烟机关、无烟医院、无烟学校等无烟单位建设。坚持绿色发展理念，强化环境保护和监管，实施污染物综合控制，持续改善环境空气质量、饮用水水源水质和土壤环境质量。建立健全环境与健康监测、调查、风险评估制度，降低环境污染对健康的影响。

      2．完善良好的政策环境

      落实大健康理念，强化区重点疾病预防控制和免疫规划工作领导小组统筹协调作用，推动卫生计生、民政、环保、规划、商务、安全监管、市场监管等部门履行职责，形成慢性病防治工作合力。贯彻落实《天津市控制吸烟条例》，切实加大控烟执法力度，区爱国卫生运动委员会成员单位要加强所辖场所控烟工作的检查指导，督促落实控烟工作职责和措施。开展普法宣传工作，强化居民公共场所禁烟意识和维权意识，严格督导执行不得向未成年人出售烟酒的有关法律规定。区市场监管局要加强食品安全和饮用水安全保障工作。区商务委要倡导食品销售企业销售低盐、低糖、低脂等健康食品，增加健康消费选择。区文化旅游局要加大对健康宣传的支持力度，营造健康文化氛围。

      3．推动慢性病综合防控示范区创新发展

      以慢性病综合防控示范区建设为抓手，探索适宜可推广的慢性病综合防控模式。示范区建设要紧密结合文明城区、卫生城区、健康促进区建设要求，与分级诊疗、家庭医生签约服务相融合，全面提升示范区建设质量，在强化政府主体责任、落实各部门工作职责、提供全人群全生命周期慢性病防治管理服务等方面发挥示范引领作用，带动区域慢性病防治管理水平整体提升。

      （七）统筹社会资源，创新驱动健康服务业发展

      1．动员社会力量开展防治服务

      鼓励、引导、支持社会力量举办的医疗、体检、养老和养生保健机构以及基金会等公益慈善组织、商业保险机构、行业协会学会、互联网企业等通过竞争择优的方式，参与所在区域医疗服务、健康管理与促进、健康保险以及相关慢性病防治服务，创新服务模式，促进覆盖全生命周期、内涵丰富、结构合理的健康服务业体系发展。建立多元化资金筹措机制，拓宽慢性病防治公益事业投融资渠道，鼓励社会资本投向慢性病防治服务和社区康复等领域。

      2．促进医养融合发展

      促进慢性病全程防治管理服务与居家、社区、机构养老紧密结合。深入养老机构、社区和居民家庭开展老年保健、老年慢性病防治和康复护理，维护和促进老年人功能健康。有条件的医疗机构可开办养老机构。支持有条件的养老机构内设医疗机构或引入医务室、护理站。有条件的二级及以上综合医院和中医医院设置老年病科，增加老年病床数量，为老年人就医提供优先便利服务。医疗机构和养老机构可开展签约服务。加快推进面向养老机构的远程医疗服务试点。鼓励基层医疗卫生机构与老年人家庭建立签约服务关系，开展上门诊视、健康查体、健康管理、养生保健等服务。

      （八）增强科技支撑，促进监测评价和研发创新

      1．完善慢性病登记报告制度，建立慢性病发病、死亡病例信息登记和营养监测体系

      将慢性病登记信息采集纳入医院病案信息收集和管理，加强慢性病相关信息系统建设，制定规范的数据采集标准，推动医疗卫生系统内实现数据的共享和利用，提高慢性病监测数据收集的及时性和准确性。切实提高慢性病登记工作质量，保护患者隐私和信息安全。全面收集全区出生登记、人口登记、慢性病发病登记、死因监测、医院信息管理系统（HIS）等信息，掌握我区居民慢性病发病、患病、死亡和相关危险因素基线水平，分析慢性病的流行趋势与分布，绘制全区慢性病地图，评估慢性病疾病负担及其影响因素，为慢性病预防控制提供循证的数据信息。

      2．推动科技成果转化和适宜技术应用

      结合慢性病防治需求，遴选成熟有效的慢性病预防、诊疗、康复保健适宜技术，加快成果转化和应用推广。在专业人才培养培训、信息沟通及共享、防治技术交流与合作、能力建设等方面积极参与慢性病防治交流与合作。

      四、保障措施

      （一）强化组织领导

      各部门要将慢性病防治作为健康河东建设和深化医药卫生体制改革的重点内容，纳入本单位重要工作目标，强化组织实施，建立健全慢性病防治工作协调机制，定期研究解决慢性病防治工作中的重大问题。区重点疾病预防控制和免疫规划工作领导小组要发挥牵头作用，进一步强化工作例会、绩效考核、信息通报等制度，督促各部门履职尽责。

      （二）落实责任分工

      各有关部门和单位要根据本规划，深入研究制定具体实施方案和配套政策，将目标责任、主要措施等进行分解细化，扎实推进落实。

      区卫计委会同有关部门共同组织实施本规划，做好组织协调、技术指导、健康教育与行为干预、监测、督导和评估。

      区发展改革委要将慢性病防治列入我区国民经济和社会发展规划，加强慢性病防治能力建设。

      区财政局要按照政府卫生投入政策要求落实相关经费。

      区人力社保局和区卫计委要进一步完善门诊相关保障政策和支付机制，发挥医疗保险对医疗服务行为的激励和约束作用。

      区教育局负责将慢性病防控核心信息纳入中小学健康教育课，组织学校开展控烟工作、配合做好“三减三健”专项行动。

      区体育局负责加强辖区体育设施建设，以及健康主题公园内各种设施的规划与制作工作，指导并开展群众性健身活动。

      区委宣传部组织区新闻中心开展慢性病防控知识大众宣传。

      （三）加强人才培养

      完善有利于人才培养使用的政策措施，加强健康教育、健康管理、医疗、公共卫生、护理、康复及中医药等领域人才培养。落实专业技术职称评定制度，促进人才成长发展和合理流动。

      （四）营造良好氛围

      各部门要广泛宣传国家和市、区关于维护促进人民健康的重大战略思想和方针政策，宣传实施慢性病综合防控战略的重大意义、目标任务和策略措施。要加强正面宣传、舆论监督、科学引导和典型报道，增强社会对慢性病防治的普遍认知，形成全社会关心支持慢性病防治的良好氛围。

      五、督导与评估

      各部门要各负其责，及时掌握工作进展，定期交流信息，联合开展督查和效果评价，2020年对规划实施情况进行中期评估，2025年组织规划实施的终期评估。区绩效办要建立监督评价机制，组织开展规划实施进度和效果评价，将规划实施情况作为政府督查督办的重要事项，推动各项规划目标任务落实。