2021年9月13日，邯郸市京鑫建筑劳务分包有限公司在河东区六纬路中段西侧明辉商业中心办公2号楼地下车库施工现场发生一起高处坠落事故，造成1名施工人员死亡，直接经济损失（不含事故罚款）约105万元。

依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《天津市安全生产条例》等有关法律法规，2021年9月14日经河东区人民政府批准成立了由区应急管理局、公安河东分局、区总工会等单位组成的邯郸市京鑫建筑劳务分包有限公司“9·13”事故调查组（以下简称事故调查组），全面开展事故调查工作，同时邀请区监委派人参加。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对事故单位和责任人的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：

一、事故基本情况

（一）事故发生单位情况

邯郸市京鑫建筑劳务分包有限公司（以下简称“邯郸京鑫公司”），统一社会信用代码:9113040268823295XB；成立日期：2009年4月29日；法定代表人：靳保兰；企业类型：有限责任公司；住所：邯郸市邯山区学院北路320号；注册资本：1000万元人民币；经营范围：建筑劳务分包（凭资质证核准范围经营）；持有建筑业企业资质证书，有效期至2021年12月31日；资质类别及等级：不分专业施工劳务不分等级，模板脚手架专业承包不分等级；持有安全生产许可证，编号：冀JZ安许证字[2010]004257-1/2；有效期：2018年11月17日至2021年11月17日。

（二）相关单位情况

1、项目总承包单位：中建二局第三建筑工程有限公司（以下简称“中建二局三公司”）

统一社会信用代码:9111000063370987XW，成立日期：1952年12月1日；法定代表人：张万宾；企业类型：有限责任公司（法人独资）；住所：北京市丰台区海鹰路6号院30号楼；注册资本：100000万元人民币；经营范围：普通货物运输；施工总承包，专业承包；工程勘察设计；起重机械设备拆装、维修和租赁；模板制作与租赁；建筑料具的租赁及金属制品、商品混凝土的销售；销售建筑材料；建筑材料及建筑产品试验与检验；自有房产的物业管理（含写字楼的出租）。

2、监理单位：北京中城建建设监理有限公司

统一社会信用代码为91110101700241083E,成立日期：2000年1月17日；法定代表人：李耀刚；企业类型：其他有限责任公司；住所：北京市东城区东直门内大街177号；注册资本：600万元人民币；经营范围：可承担所有专业工程类别建设工程项目的工程监理业务；可以展开相应类别建设工程的项目管理、技术咨询等业务；地质灾害防治工程监理甲级；工程咨询；机动车公共停车场服务。持有工程监理资质证书，证书编号：E111005841；有效期至2025年3月2日；资质等级：工程监理综合资质，可承担所有专业工程类别建设工程项目的工程监理业务，可以开展相应类别建设工程的项目管理、技术咨询等业务。

3、建设单位：天津辉茂置业有限公司

统一社会信用代码为92220102MA05R7251C，成立日期：2020年9月11日；法定代表人：张学刚；企业类型：有限责任公司（法人独资）；住所：天津市河东区春华街道新兆路与华兴道交口月坛商务大厦909室；注册资本：139228.2万元人民币；经营范围：许可项目：房地产开发经营；住宅室内装饰装修；游艺娱乐活动；食品经营。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）。一般项目：技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广；物业管理；信息咨询服务（不含许可类信息咨询服务）；停车场服务；市场营销策划；商业综合体管理服务；非居住房地产租赁；国内货物运输代理；住房租赁；会议及展览服务；组织文化艺术交流活动；健身休闲活动；健康咨询服务（不含诊疗服务）；广告发布（非广播电台、电视台、报刊出版单位）；日用百货销售；服装服饰零售；针纺织品销售；家用电器销售；通讯设备销售；家居用品销售；玩具销售；五金产品零售；建筑材料销售；建筑装饰材料销售；办公用品销售；文化用品设备出租；珠宝首饰零售；珠宝首饰批发；食用农产品批发；体育用品及器材零售；宠物食品及用品零售；餐饮管理。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。

（三）工程基本情况

工程名称：明辉商业中心办公1号楼、办公2号楼及地下车库、微型消防站工程。

工程地点：河东区六纬路西侧。

工程立项批准文号：津东审批投备案[2017]25号。

施工许可证编号：1201022019071001121。

（四）工程分包情况

2021年8月，中建二局三公司与邯郸京鑫公司签订《明辉商业中心办公1号楼、办公2号楼及地下车库、微型消防站项目二标段二次结构及装修劳务分包合同》，将明辉商业中心办公1号楼、办公2号楼及地下车库、微型消防站项目二标段二次结构及装修劳务工程分包给邯郸京鑫公司，包括设计变更及洽商等全部二次结构及装修施工（除业主指定承包工程之外）的所有工作内容及完成该工作内容所需的辅助用工。

（五）事故现场情况

经现场勘查，事故发生地点位于明辉商业中心办公2号楼负一层3号排风井（以下简称“3号排风井”）。3号排风井呈矩形，长2.85米，宽1.7米，该井自负一层贯通至负三层，负一层井口边沿至负三层井底部高度7米。负一层井口四面均有砌筑墙外立面封闭，形成长5.8米、宽3.5米的内部空间，排风井南侧边沿至南侧外立面间过道最宽处1.5米，最窄处0.8米，东侧外立面有一施工洞供施工人员进入，施工洞高1.1米，宽0.4米，洞口外部有通风管部件遮挡，无封堵防护措施。外立面内部无照明设备，光线昏暗。

二、事故发生经过

9月13日6时左右，邯郸京鑫公司带班长张晓雷安排本公司工人郭凤军拆除明辉商业中心办公2号楼（以下简称“2号楼”）负一层到负二层6号坡道处脚手架，张晓雷返回地面后，郭凤军独自在负一层进行脚手架拆除和脚手架材料整理、入库工作。7时左右，郭凤军徒手搬运两块脚手板送至负一层库房，并将库房的小推车推到负一层坡道处用于搬运脚手板。7时8分和7时9分，张晓雷两次拨打郭凤军手机，均无人接听，遂前往2号楼负一层寻找郭凤军，见到6号坡道上摆放小推车一辆，车上放有脚手架材料，未发现郭凤军踪迹。9时左右，张晓雷前往2号楼负二层寻找郭凤军，仍未找到。11时工人下班后，张晓雷到工人宿舍寻找郭凤军，同宿舍工友称郭凤军未归,张晓雷立即安排本公司工人吕海红、任贵林等人，从2号楼负三层到九层逐层寻找郭凤军。15时左右，吕海红和任贵林进入3号排风井外立面内，发现郭凤军倒伏在排风井负三层底部地面。张晓雷、吕海红等人立即前往负三层排风井底部进行救援，期间吕海红电话通知中建二局三公司安全总监许宏文，称有工人受伤。十多分钟后，许宏文驾车到达负三层现场，众人将郭凤军抬至许宏文车上送往天津市第三中心医院抢救，后经抢救无效于15时55分宣布死亡。

    依据现场勘查、询问有关人员和尸检报告情况，事故调查组综合分析认定，郭凤军于7时至7时8分之间，自行通过未封堵的施工洞进入3号排风井外立面内排便，不慎失足从排风井负一层边沿坠至负三层底部①。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）伤亡者情况  

郭凤军，男，汉族，63岁，河北邯郸人，死亡。

（二）直接经济损失

死亡人员赔偿和丧葬费用合计约105万元。

四、事故原因和性质

（一）直接原因

经询问有关人员、现场勘验和综合分析，事故调查组认定：郭凤军安全意识淡薄，未经允许冒险进入情况不明的非作业场所，导致失足坠落，是发生事故的直接原因。

（二）间接原因

     1、邯郸京鑫公司作为明辉商业中心办公2号楼二次结构工程及装修施工单位，未按规定对2号楼3号排风井外立面的施工洞进行封堵防护②，也未按要求做好班前作业环境安全检查工作③，未及时发现并消除施工洞未封堵防护的安全隐患。

     2、邯郸京鑫公司落实隐患排查治理工作不力，在总包单位巡查发现2号楼3号排风井外立面的施工洞未封堵的隐患并要求立即整改后，未采取相应的安全防范措施，防止事故发生④。

3、邯郸京鑫公司对本单位员工安全教育培训不到位，未采取有效措施切实提高员工的自我保护意识，杜绝员工作业过程中擅离职守、违章作业等行为。

（三）事故性质

经调查认定，邯郸市京鑫建筑劳务分包有限公司“9·13”高处坠落一般事故是一起生产安全责任事故。

五、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《生产安全事故罚款处罚规定》（试行）等相关法律、法规、规定，提出如下处理建议：

（一）建议免于处罚的人员

郭凤军安全意识淡薄，未经允许冒险进入情况不明的非作业场所，导致失足坠落，对本起事故负直接责任，鉴于本人已死亡，免予追究其责任。

（二）建议给予行政处罚的单位和人员

1、邯郸京鑫公司，未按规定对2号楼3号排风井外立面的施工洞进行封堵防护、未按要求做好班前作业环境安全检查、落实隐患排查治理和安全教育培训工作不力，对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》的有关规定，建议由河东区应急管理局对邯郸京鑫公司处以40万元人民币的行政处罚。

2、靳保兰，邯郸京鑫公司主要负责人，督促、检查本单位的安全生产工作不到位，未及时消除生产安全事故隐患，导致事故发生。依据《中华人民共和国安全生产法》的有关规定，建议由河东区应急管理局对靳保兰处以2020年度收入40%的罚款，共计人民币57600元。

（三）其他处理建议

河东区住房和建设综合行政执法支队作为河东区住房建设领域行业主管部门，应深刻吸取事故教训，严格落实“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的工作要求，针对本次事故开展深刻总结反思、形成分析报告，并建议由河东区住房和建设综合行政执法支队对负责明辉商业中心项目的执法人员采取“第一种形态”进行批评教育处理。

六、事故防范和整改措施建议

（一）邯郸京鑫公司要深刻吸取事故教训，严格按照安全生产相关法律法规和国家标准要求，加强施工作业环节和流程的规范化管理，特别强化对施工作业现场的洞口防护、通道口防护和临边防护，对未按规定进行防护或防护不严的施工洞口，重新维修加固，确保作业现场安全。

（二）邯郸京鑫公司要严格落实隐患排查治理工作，完善隐患排查治理制度，加强施工作业现场的班前检查和安全巡查工作，对班前检查、巡查中发现或相关单位交办的隐患问题，要高度重视、立即整改，及时采取切实有效的整改措施，确保隐患整改落实到位。

（三）邯郸京鑫公司要进一步加强从业人员安全教育和培训工作，强化现场施工人员安全生产意识、提高安全生产能力，对于日常工作中发现的违章作业人员，要坚决采取再培训、调岗直至辞退等有效措施，杜绝日常施工过程中擅离职守、违章作业等行为。

（四）河东区住房和建设综合行政执法支队要持续加大对辖区范围建筑施工领域的安全监管力度，督促企业严格落实施工人员安全教育培训和重点作业环节、重点部位隐患排查治理的主体责任，及时查处建设施工作业中的安全生产违法行为，确保施工作业安全。

①天津市公安局物证鉴定中心法医学尸体检验鉴定书（津公技鉴字[2021]第06580号）：二、检验（一）衣着检验：...长裤及内裤褪至臀部，内裤翻出，粘有泥土；三、论证（二）根据尸体损伤具有外轻里重、一次可形成、左侧重于右侧等特点，结合现场情况分析符合高坠形成；四、鉴定意见：郭凤军系高坠致创伤性休克死亡。

②不符合《建筑施工安全检查标准》（JGJ59-2011）第3.13.3条第5项：洞口防护1）在建工程的预留洞口、楼梯口、电梯井口应有防护措施；2）防护措施、设施应铺设严密，符合规范要求；3）防护设施应达到定型化、工具化；4）电梯井内应每隔二层（不大于10m）设置一道安全平网。

③不符合《明辉商业中心办公1号楼、办公2号楼，地下车库及微型消防站工程安全生产管理协议》二、乙方权责：20.做好班前作业环境的安全检查，发现隐患及时采取必要的整改措施，对需甲方协助的及时向甲方汇报。

④不符合《安全生产事故隐患排查治理暂行规定》（原国家安全生产监督管理总局第16号令）第十六条：生产经营单位在事故隐患治理过程中，应当采取相应的安全防范措施，防止事故发生。事故隐患排除前或者排除过程中无法保证安全的，应当从危险区域内撤出作业人员，并疏散可能危及的其他人员，设置警戒标志，暂时停产停业或者停止使用；对暂时难以停产或者停止使用的相关生产储存装置、设施、设备，应当加强维护和保养，防止事故发生。