2022年8月17日17时45分左右，河东区凤凰路3号宏康医院外檐装修施工现场发生一起生产安全事故，造成1名施工人员死亡，直接经济损失（不含事故罚款）约115万元。

依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《天津市安全生产条例》等有关法律法规，2022年8月22日经河东区人民政府批准成立了由区应急管理局、公安河东分局、区住建委和区总工会等单位组成的宏康医院外檐装修“8·17”高处坠落事故调查组（以下简称事故调查组），全面开展事故调查工作，同时邀请区纪委监委派人参加。事故调查组聘请了有关专家，参与事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证、技术鉴定和综合分析，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对事故单位和责任人的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：

一、事故基本情况

（一）事故发生单位情况

天津泰义盈建筑装饰工程有限公司（以下简称“天津泰义盈公司”），统一社会信用代码：911201100520648232，成立日期：2012年08月17日；法定代表人：杨明；企业类型：有限责任公司；住所：天津市东丽区津塘公路-407号3102房间；注册资本：5020万元人民币；经营范围：住宅室内装饰装修；建设工程施工；建筑劳务分包；建设工程设计；文物保护工程设计；工程造价咨询业务；施工专业作业。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）一般项目：广告制作；广告发布；广告设计、代理；体育场地设施工程施工；金属门窗工程施工；园林绿化工程施工；工程管理服务；普通机械设备安装服务；风力发电技术服务；机械设备租赁；建筑工程用机械销售；有色金属合金销售；涂料销售（不含危险化学品）；合成材料销售；金属结构销售；金属丝绳及其制品制造；保温材料销售；防腐材料销售；轴承销售；建筑用金属配件销售；非金属矿及制品销售；家具销售；门窗销售；建筑陶瓷制品销售；建筑防水卷材产品销售；建筑材料销售；日用百货销售；轻质建筑材料销售；建筑砌块销售；日用品销售；光缆销售；日用品批发；五金产品批发；五金产品零售；软件开发；技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广。持有建筑业企业资质证书，证书编号：D212042503；资质类别及等级：防水防腐保温工程专业承包贰级，建筑装修装饰工程专业承包贰级，建筑工程施工总承包叁级，环保工程专业承包叁级，施工劳务不分等级；有效期：至2023年12月11日。

（二）相关单位情况

天津宏康医院有限公司（以下简称“宏康医院”），统一社会信用代码：91120102MABQ4J3X33，成立日期：2022年06月01日，法定代表人：詹自强，企业类型：有限责任公司；住所：天津市河东区常州道街道凤台路3号内7、8、9、10号；注册资本：100万人民币；经营范围：医疗服务。投资人：詹自强（出资额占比40%）、吴宜汉（出资额占比30%）、李瑞欲（出资额占比30%）。

（三）涉事项目基本情况

工程名称：天津宏康医院装修改造项目（以下简称“宏康医院装修项目”）。

工程地点：河东区凤凰路3号。

工程内容：天津宏康医院室内装修工程、水电工程、弱电工程及外檐装修工程。

（四）涉事工程发包、承包情况

宏康医院装修项目发包方为宏康医院，承包方为天津泰义盈公司。2022年6月7日，为逃避税款和现场管理费用，宏康医院投资人李瑞欲与天津泰义盈公司法定代表人杨明以个人名义签订《天津宏康医院装修合同》；次日，又因购买保险和项目备案需要，宏康医院与天津泰义盈公司以单位名义签订了《天津市小型建设工程施工合同》。宏康医院根据上述两份合同约定，将宏康医院装修项目发包给天津泰义盈公司，工期为2022年6月11日至2022年8月10日，天津泰义盈公司出具了《天津宏康医院装修改造工程施工图设计》；2022年8月10日后，因上述装修工程尚未完成，继续由天津泰义盈公司完成剩余工程。2022年6月3日至7月3日期间，杨明通过微信等方式多次与朋友刘东（天津科瑞达涂料化工有限公司职工）商议宏康医院外檐装修事宜，刘东针对宏康医院外檐装修施工出具了《外墙返修涂装配套方案（首层以上弹性平涂）》《外墙保温墙面修复（瓷砖墙面）》和《外墙返修涂装配套方案（首层真石漆）》。2022年8月13日，经刘东介绍，牛艳平（自然人）及其组织的油工队伍进场进行宏康医院外檐装修施工。2022年8月16日，牛艳平通过微信向刘东索要工人工资，随后刘东要求杨明向其转账10000元用于支付油工工人的部分工资，杨明通过微信向刘东转账10000元，刘东收到后将上述款项通过微信全额转账给了牛艳平。

（五）涉事设备基本情况

涉事设备为座板式单人吊具（以下简称“吊板”）1具，该吊板由涤纶材质承重绳、丙纶材质吊带、铁质卸扣式下降器和木质座板组成，木质座板长58厘米，宽15厘米，厚2厘米，座板两端穿孔后通过吊带和卸扣式下降器与承重绳连接，承重绳固定在宏康医院门诊楼东侧楼顶围栏处。经现场勘查，事故发生后，吊板整体结构完整、各部件未见损坏，现场未见安全绳和其他防坠落措施。

二、事故发生经过

2022年8月17日17时许，牛艳平和油工袁建伟在宏康医院装修施工现场进行门诊楼西墙外檐油漆涂刷作业，二人均使用吊板自上而下进行涂刷。17时45分左右，牛艳平在西墙南侧四层楼顶位置（距地高度约12米）涂刷油漆时，从吊板上滑落坠地，附近居民目睹事故发生后立即拨打120急救电话，急救人员到场后将牛艳平送至天津中医药大学第二附属医院抢救，后经抢救无效死亡。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）伤亡者情况

牛艳平，男，汉族，34岁，河南省人，死亡。

（二）直接经济损失

死亡人员赔偿费用合计约115万元。

四、事故原因和性质

（一）直接原因

经询问现场人员、现场勘验、技术鉴定和技术分析，事故调查组认定：牛艳平安全意识淡薄，未取得特种作业安全操作证进行高处悬吊作业，且作业过程中未佩戴和使用高处作业安全防护用品、用具，导致其在作业过程中从吊板上滑落坠地，是造成事故的直接原因。

（二）主要原因

天津泰义盈公司作为宏康医院外檐装修施工单位，安全管理严重缺位。在宏康医院装修工程量清单中明确约定使用外装饰吊篮的情况下，仍然违规使用吊板进行外檐装修施工；高处作业前，未安排专人对外檐装修高处作业进行旁站式监护，也未对外檐装修高处作业人员进行安全技术交底；未对外檐装修高处作业人员进行有针对性的安全培训教育；未向外檐装修高处作业人员提供安全防护用具并监督其规范佩戴使用；未对外檐装修高处作业开展全面危险因素分析并制定有针对性的安全防护措施；未对外檐装修施工过程进行事故隐患排查治理、及时发现并消除存在的事故隐患。

（三）次要原因

1、宏康医院作为装修项目建设单位，未取得建设工程规划许可擅自进行改变建筑物外立面的外檐装修施工；未与天津泰义盈公司签订专门的安全生产管理协议或者在承包合同中约定各自的安全生产管理职责；未对外檐装修施工过程定期进行安全检查并及时督促整改发现的安全问题.

2、刘东介绍不具备特种作业安全操作资质的作业人员从事高处作业。

（三）事故性质

经调查认定，这是一起因安全管理不到位、作业人员违章作业造成的一般生产安全责任事故。

五、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

（一）建议免于处罚的人员

牛艳平，安全意识淡薄，未取得特种作业安全操作证进行高处悬吊作业，且作业过程中未佩戴和使用高处作业安全防护用品、用具，对本起事故负有直接责任，鉴于本人已死亡，免予追究其责任。

（二）建议给予行政处罚的单位和人员

1、天津泰义盈公司，安全管理严重缺位，在宏康医院装修工程量清单中明确约定使用外装饰吊篮的情况下，仍然违规使用吊板进行外檐装修施工；高处作业前，未安排专人对外檐装修高处作业进行旁站式监护，也未对外檐装修高处作业人员进行安全技术交底；未对外檐装修高处作业人员进行有针对性的安全培训教育；未向外檐装修高处作业人员提供安全防护用具并监督其规范佩戴使用；未对外檐装修施工过程进行事故隐患排查治理、及时发现并消除存在的事故隐患，对事故发生负有主要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》的有关规定，建议由河东区应急管理局对天津泰义盈公司处以40万元人民币罚款的行政处罚。

2、杨明，天津泰义盈公司主要负责人，督促、检查本单位的安全生产工作不到位，未及时消除生产安全事故隐患，导致事故发生。依据《中华人民共和国安全生产法》的有关规定，建议由河东区应急管理局对杨明处以2021年年收入百分之四十的罚款，共计人民币24706.44元。

3、宏康医院，未取得建设工程规划许可擅自进行改变建筑物外立面的外檐装修施工；未与天津泰义盈公司签订专门的安全生产管理协议或者在承包合同中约定各自的安全生产管理职责；未对外檐装修施工过程定期进行安全检查并及时督促整改发现的安全问题，对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》的有关规定，建议由河东区应急管理局对宏康医院处以30万元人民币罚款的行政处罚。

4、詹自强，宏康医院主要负责人，督促、检查本单位的安全生产工作不到位，未及时消除生产安全事故隐患，导致事故发生。依据《中华人民共和国安全生产法》的有关规定，建议由河东区应急管理局对詹自强处以2021年年收入百分之四十的罚款，共计人民币10764.8元。

5、刘东，介绍不具备特种作业安全操作资质的作业人员从事高处作业，对事故发生负有责任。建议由其所在单位天津科瑞达涂料化工有限公司按照公司有关规定给予处分。

（三）其他处理建议

常州道街道综合执法大队，在疫情防控期间，未及时查处宏康医院未取得建设工程规划许可擅自改变建筑物外立面的违法建设行为。建议常州道街道综合执法大队向常州道街道党工委作出书面检查，并对相关责任人员采取“第一种形态”进行处理。

六、事故防范和整改措施建议

（一）天津泰义盈公司要深刻吸取事故教训，切实落实安全生产主体责任，严格按照安全生产相关法律法规和国家标准要求，规范高处作业等特殊作业管理，作业人员必须经过专门培训并取得资格证书后，方可上岗作业；落实旁站式监护、安全技术交底和针对性安全培训教育等安全管理措施，向作业人员提供符合规范标准的安全防护用具并监督其规范佩戴使用；加大施工作业现场安全管理和事故隐患排查治理力度，及时纠正人员违章作业行为。

（二）宏康医院要依法依规取得有关建设工程规划许可、完善各类审批备案手续，严格遵守安全生产相关法律法规，持续完善本单位安全管理各项规章制度，加大安全管理力度，严格落实本单位发包项目安全管理工作，依法依规与承包单位签订安全管理协议，明确各自的安全生产管理职责，对承包单位的安全生产工作统一协调、管理，对发包项目定期进行安全检查，发现安全问题的，及时督促整改，杜绝各类生产安全事故发生。

（三）常州道街道综合执法大队要统筹平衡疫情防控和监督执法工作，加强对本街域内擅自进行建筑物新改扩建和改变外立面等违法建设行为的巡查力度，及时查处打击相关违法建设行为。

（四）各有关单位要严格执行对事故责任单位和责任人员的处理意见，切实落实事故调查报告提出的防范措施，并于政府对本报告批复之日起45日内，将上述工作落实情况形成书面文件（附佐证材料），报河东区应急管理局备案。