2024年，河东区医保局以党的二十大精神为引领，以习近平新时代中国特色社会主义思想和习近平法治思想为指导，有序开展医疗保障行政执法工作，积极开展欺诈骗保专项整治。现将2024年度行政执法工作情况报告如下：

一、2024年行政执法工作基本情况

区医保局现有持证执法人员3名，依据三定方案及相关法律法规具有两项行政处罚权。2024年度，我局结合“双随机、一公开”合计开展行政检查46次，实施行政处罚9次。依法依规对辖区267家定点医药机构开展自查自纠工作，会同河东医保分中心区通过大数据筛查追回医保基金130万元，三级公立定点医院自查自纠专项追回医保基金780万。区医保局坚持常态化打击欺诈骗保，维护医保基金安全。

二、落实行政执法“三项制度”

全面落实行政执法公示制度。一是严格事前公开。将执法人员信息在执法监督平台及“双随机、一公开”平台上公示，严格执行2人以上人员执法，在行政检查中保障行政相对人的知情权，主动出示行政执法证件、亮明身份，严格出具执法文书，主动告知行政相对人执法事由、执法依据、陈述和申辩等各项权利。二是加强事后公开。在法定期限内通过区政府门户网站、“双随机、一公开”平台、“信用天津”平台向社会公开行政执法基本信息，全年共上网公示行政处罚决定5件，“双随机、一公开”检查结果32条。

全面落实执法全过程记录制度。严格按照医疗保障执法文书标准，做好现场检查记录，保障执法全过程文字记录完整、执法文书规范、案卷完整齐全，确保每件行政执法案件有记录、有案卷、执法过程可回溯管理。严格按照执法案卷管理要求，健全归档工作制度，规范执法台账和法律文书的制作、使用和管理。

全面推行重大执法决定法制审核制度。我局设工作人员履行法制审核职责，聘请法律顾问对我局行政处罚、规范性文件、执法文书等进行审核把关，重大行政执法案件在作出决定前均对合法性、适当性进行审核，保障行政执法决定的合法性、合理性，促进严格规范公正执法。2024年，我局共审核行政执法案件9次，一般程序行政处罚案件法制审核率100%。

三、持续建设诚信医疗基金使用环境、积极开展打击欺诈骗取医保基金宣传活动

一是加大政策宣传力度。联合街道开展医保政策进社区的宣传活动合计8次。会同区卫健委召开打击欺诈骗保工作专项会议，组织辖区一级及以上定点医疗机构及连锁药店负责人参加会议，明确基金使用规范，强化政策宣传力度。开展医保知识大讲堂6期，通过专家授课、现场教学、政策宣讲等方式，规范医药机构基金使用。二是开展约谈警示教育。结合市医保局飞检江苏案例，市审计局相关审计调查情况，区医保局会同区卫健委，分层分级对定点医药机构开展集中约谈，对医保大数据核查中存在问题公立医疗机构、申报医保基金靠前的民营医疗机构有针对性的进行了集中约谈，进一步强调基金使用规范。

四、下一步工作计划

下一步，区医保局将积极建设基金监管的良好环境，加强舆论引导，以方便可及、通俗易懂的宣传形式，持续开展以打击欺诈骗保，维护基金安全为主题的宣传活动，提高公众对医保基金安全的认知。聘请社会监督员，落实欺诈骗保举报奖励制度，畅通举报投诉渠道，积极营造全社会凝聚合力、齐抓共管的良好氛围。加强常态化监督力度，会同相关部门对辖区定点医药机构开展常态化检查，扎紧基金监管的笼子，以高压态势、常态化打击欺诈骗保行为。